Кесарево сечение или естественные роды?

— Наталья Викторовна, вы много лет принимаете естественные роды и делаете кесарево сечение. Как меняется состояние женщины перед родами?

— Физиологический и психологический тон родов задает малыш. Пока ребенок не захочет, он не родится. И у всех малышей и мам этот путь протекает по-разному. Есть очень робкие дети, которые долго готовятся к рождению. И предвестники родов — когда у мамы тянет и болит низ живота, потягивает поясницу, отходит слизистая пробка, опускается живот, — могут занимать несколько недель. А есть очень решительные дети и женщины, у которых подготовительный период усечен до нескольких часов или минут. И это нормально, женщина просто начинает рожать и приезжает в роддом с активной родовой деятельностью.

— Число детей, рожденных путем кесарева сечения, неуклонно растет. Женщины идут на оперативные роды по собственному желанию?

— Кесарево сечение — это полостная операция, у которой есть абсолютные и относительные показания. Она должна быть произведена только в том случае, если мама или малыш страдает и им нужно быстро помочь. В такие моменты важно помнить, что внутри матери — маленькая и очень хрупкая жизнь. Врач должен извлечь крохотного человечка со своим характером, настроением, с малюсенькими ноготочками, кудрявыми мокрыми волосиками, глазастого и любопытного. И нужно действовать очень четко, поскольку пока ты не ушил матку, идет кровотечение, скорость которого может составлять до одного литра в минуту.

Сегодня операция зашивания матки позволяет продолжать человеческий род путем кесарева сечения, а соблюдение мер асептики и антисептики — сокращать неблагоприятные последствия до минимума. Но кесарево сечение не должно делаться просто так просто потому, что это удобно. У операции всегда есть несколько рисков: кровотечение, инфицирование, повреждение малыша. Хотя и считается, что при оперативных родах малыш извлекается бережнее, чем при самопроизвольных, потому что он не проходит через кости таза, а осторожно вынимается за головку через разрез на животе.

— Как делают кесарево сечение?

— Операция при первом вхождении длится 20-30 минут. Все разрезы, за редким исключением, делаются горизонтально над волосистой частью влагалища. Разрез на коже — внешний, видимый — стараются сделать изящным, небольшим. Дальше рассекают несколько слоев ткани: мышцы разводятся в сторону без разрезов, что способствует хорошему заживлению. На матке разрез делается в нижнем сегменте по волокнам, и рубец на на ней хорошо формируется в течение 1—1,5 года.

Способы оперативного родоразрешения

— Мнение врачей: что лучше, кесарево или естественные роды?

— Роды через родовые пути придумала сама природа. И они хороши всегда, за исключением случаев, когда у женщины есть абсолютные показания к кесареву сечению или в ходе естественных родов малыш начинает страдать и даже погибать. Тогда его извлекают путем операции. По гормональному фону до и после родов все идентично, потому что природой обусловлено, чтобы роды заканчивались появлением малыша на свет.

После того как ребенок родился, уровни всех гормонов возвращаются. На первый план выходит пролактин — сильнейший гормон, который вырабатывает молоко. Он перекрывает все остальное в жизни женщины, и ему подвержено ее психоэмоциональное состояние. Поэтому если у пациентки есть психическое заболевание, она крайне истощена эмоционально и физически и у нее налицо признаки депрессии, ей лучше не кормить малыша грудью.

Нужно учитывать, что пролактин очень сильно воздействует на мозг, и вместе с ним может прийти не только то самое щемящее чувство материнства, но и немного другие эмоции — для тех, у кого психика заметно слабее. Допустим, если кормящая мама, которая имеет психоэмоциональный дисбаланс или психическое заболевание в анамнезе, включит мультик про мамонтенка, она сильно расстроится. Как только слоненок запоет, что у него нет мамы, ее сердце заболит.

— От чего зависит послеродовое состояние?

— Последствия естественных родов и кесарева сечения зависят от того, насколько хорошо прошли роды, чего ожидала женщина и была ли она эмоционально готова к тому, что случилось, насколько она ждала появления малыша и кто заберет ее с ребенком из роддома.

• Если мама готовилась по книжкам и представляла одну картину родов, а все произошло совсем не так, то на эмоциональном уровне ей будет тяжело сразу в это включиться. Появится угнетенное состояние.
• Если она потеряла немного крови и физически была готова к этому, организм не отреагирует. Хотя при потере литра крови, конечно, ему будет тяжелее.
• Если роды были травматичными и пришлось сделать большой разрез (эпизиотомию), шов будет болеть и с большой вероятностью появится геморрой.

Если вы эмоционально готовы к встрече с малышом и настроены вспоминать этот день как самый лучший в жизни, то все окажется проще. Тогда вы действительно будете чувствовать себя счастливой, только очень-очень устанете, потому что готовились к родам.

— В каких случаях без кесарева сечения не обойтись?

— Для кесарева сечения существует абсолютное показание, когда возможна только операция.

Кесарево сечение: показания абсолютные и относительные

— Если есть возможность не делать кесарево сечение, его делать не нужно. И это не только случаи, когда роды происходят сами и все хорошо. Бывает, что пациентку планировали прооперировать, но она приехала с полным или почти полным открытием и роды должны произойти в ближайшие минуты или максимум через час. Это может касаться и пациенток с двумя рубцами на матке, и тех, кто перенес операцию на глазах и кому окулист запретил рожать самостоятельно. Здесь не надо вмешиваться в природу: стоит отказаться от следов в душе и рубцов на матке, воздержавшись от операции, если состояние мамы и малыша позволяют немного потерпеть и подождать. Сделать так в данной ситуации — лучший вариант для всех. Поэтому у врача, который гордится своей профессией, рука порой не поднимается на кесарево сечение.

— Какие дополнительные анализы сдает женщина перед кесаревым сечением?

— Для планового кесарева сечения сдают те же медицинские анализы, что и перед естественными родами:

• на COVID (чаще мазок до 3-недельной давности, иногда 3-дневной, а в некоторых учреждениях — 7-дневной);
• на определение группы крови (на случай кровопотери и осложнений в родах);
• серологические исследования: на сифилис, ВИЧ, гепатиты;
• клинический анализ крови (покажет уровень гемоглобина, воспалительные реакции);
• коагулограмму (исследование свертывающей системы крови).

— Сколько длится восстановление после кесарева сечения?

— Бывает, что после хирургической процедуры женщина физически восстанавливается относительно быстро. Но важно, на каком этапе было сделано кесарево сечение, каков исход и кровопотеря: 500-600 мл после операции — норма, в то время как в обычных родах это 200 мл.

Много лет практикуется ранний подъем после операции. После кесарева сечения пациентка переводится в палату пробуждения или палату интенсивной терапии (ПИТ) на 6-7 часов. Если лечебное учреждение не располагает возможностью поднимать пациентку среди ночи (операции проводят в разное время), она может пролежать 10-12 часов.

Ранний подъем всегда оправдан. Когда женщина практически сразу после операции встает на ноги и топает рядом с кроватью — это профилактика тромбоэмболий, спаечного процесса внутри.

— Далее пациентка переводится в обычную родовую палату, и у нее начинается точно такая же жизнь, как у всех остальных, но с одной небольшой поправкой: ее живот был разрезан и зашит, и он болит (после естественных родов, скорее всего, будут боли в области промежности). При повторных родах также при сокращениях очень сильно болит матка, особенно при прикладывании ребенка к груди. В первые сутки после операции пациентка бодра и весела, потому что продолжает действовать обезболивание. Следующие сутки, когда женщина расхаживается, будут самыми тяжелыми. Однако начиная с третьего дня она бежит быстрее тех, кто перенес обычные роды.

Самое тяжелое — это восстановление после кесарева сечения, если мама была к нему не готова и в голосах окружающих слышит упрек: «Не сама, не смогла».

— Как идет эмоциональное восстановление после кесарева сечения?

— Если пациентка была готова к кесареву сечению, то эмоционально она не задета. Но если женщина готовилась к обычным родам, а ей сделали экстренное кесарево сечение, она будет эмоционально подавлена, поскольку не понимает, почему это произошло. Представьте: произошло полное открытие, мама рожала почти сутки, была измучена, эмоционально и физически истощена — и вдруг стало понятно, что малыш не пройдет и нужно сделать кесарево. При этом у женщины остается ощущение, что она не родила малыша сама — и это выбивает ее из колеи. А ведь на самом деле мама и сама выносила ребенка, и сама его родила — просто он выбрал «верхний путь».

Конечно, мы находим поддерживающие фразы, но единой формулы помощи нет, всегда нужны индивидуальный разговор и подход. Огромная просьба ко всем родным и близким — быть как можно более тактичными, не обсуждать вопросы рождения и кормления с только что родившей матерью.

— Есть ли разница в кормлении детей после кесарева сечения и обычных родов?

— Кормят и ухаживают за всеми малышами одинаково. У организма очень четкая установка: как только плацента покинула матку, через три дня жди молоко. У некоторых женщин молоко приходит на 5-9 или на 2 сутки, но не раньше. В первые сутки всегда есть молозиво, и малышу достаточно пары капель.

В нашей клинике мы обязательно прикладываем к груди детей в родовом зале и в операционной, как только перерезали пуповину. Первое прикладывание дает колоссальную силу материнской лактации: как только мозг получает сигнал, что требуется молоко, начинается выработка гормонов пролактина и окситоцина, которые влияют на выработку молока и его поступление к малышу. Разрезали живот пациентке или нет, для лактации не имеет значения. Через три дня после отхождения плаценты прибудет молоко плюс-минус индивидуальные особенности.

— Как решать проблему, когда в роддоме молока еще не хватает?

— Все роддома мира настроены на грудное вскармливание, а акушеры — на естественные роды. Кормить грудью, если получается, безумно удобно. Это питание всегда нужной температуры, консистенции, идеального состава. Для того чтобы выработать молоко, организму неважно, что взять у вас. Хорошо и полноценно вы питаетесь или перекусываете на ходу, молоко будет идеальным. Именно поэтому в момент лактации так плохо себя ведут волосы, ногти, зубы: все питательные вещества организм обязательно отдаст молоку. Грудью кормить удобно и ночью, не открывая глаз: ребенок ест, он спокоен и счастлив, узнает маму по запаху молока, знает ее теплоту и обожает ее нежность. Для младенца очень важно тактильное тепло.

Если у мамы молозива или молока не хватает и ребенок на фоне физиологической потери веса с уходом жидкости и отеков продолжает терять вес, слабеет, перестает сосать, тогда его докармливают смесью. Как только молоко приходит полноценно, докорм убирают. Этот момент должен быть согласован с каждой мамой.

Варианты вскармливания новорожденного в роддоме

— Хочу сказать, что вторые роды отличаются от первых тем, что помимо приобретения колоссального опыта этого процесса женщина уже получила не книжный, а настоящий опыт ухода за малышом. На вторые роды мамы приходят в родильный зал с пустышкой. Опытная мама знает, что молока хватит только на одно кормление, поэтому она будет давать грудь по вечерам, а в течение дня даст ребенку докорм, чтобы он спокойно спал. А если с грудью уже были большие проблемы, мама не станет прикладывать к ней младенца вообще и будет кормить его смесью.

— Наталья Викторовна, боль в родах — какая она?

— Роды — это действительно больно. Боль нарастает: легкие схватки переходят в более частые и сильные. Это сделано природой для того, чтобы роженица привыкла к процессу. Она впадет в состояние, близкое к трансу: перестанет реагировать на внешние раздражители, ей будет абсолютно все равно, кто рядом, во что она одета и что подумают окружающие. Насколько больно конкретной женщине, можно понять только в родах.

Классическое начало родов — схватки по 10 секунд 1 раз в 10 минут. Десять секунд все способны продышать, а вот чем занять десять минут перерыва — выбор каждой мамы. Можно в ужасе метаться, рвать на себе рубашку и думать, что сейчас все повторится, а можно спокойно ходить, рассуждать, хохотать. Поэтому некоторые женщины приезжают в роддом с первой схваткой, а кто-то без спешки собирается дома, готовит еду для семьи, принимает душ, ест и только потом спокойно отправляется в родильный дом. Есть пациентки, которые очень красиво и эффектно рожают — с высокой степенью спокойствия и без крика, несмотря на боль.

Боль в родах напрямую зависит от вашего психоэмоционального состояния. Если вы всегда реагируете на боль криком, писком, спазмами, в родах вы будете делать то же самое. Но если вы придете с ощущением, что все продлится лишь несколько часов и закончится, а каждая схватка — это ваш друг, который приближает к рождению малыша, то все пройдет мягко.

— Лучше рожать самой или с эпидуральной анестезией?

— Родовые муки очень сильные, и их пытались обезболивать всегда. В советское время женщине давали спазмолитик, вводили наркотик, использовали медикаментозный сон, во время войны давали пить водку; в племенах рожениц опаивают банановым вином.

Врачи рекомендуют рожать под анестезией, если в медицинском учреждении есть возможность обезболить роды. В нашей клинике с эпидуральной анестезией рожают больше 90 % пациенток. Делается укол: лекарственный препарат вводится в межпозвоночное пространство. Женщина теряет чувствительность в нижней части тела и контроль над ней, она не чувствует боль.

Конечно, если все проходит без вмешательств — это идеально. Показанием для эпидуральной анестезии, кроме оперативных родов, будет дискоординация родовой деятельности. Все остальное — ощущения. Если женщина хорошо рожает сама, ей это не мешает, то мы никогда не предложим обезболивание. Но если боль нестерпима, укол можно поставить даже при полном раскрытии шейки матки, чтобы дать возможность женщине немного отдохнуть и потом хорошо потужиться.

— Возможны ли естественные роды после кесарева сечения?

— Родить с одним рубцом на матке можно, но два рубца по национальному руководству — это показание к запрету естественных родов.

Кроме того, учитываются следующие факторы:

1. Первый малыш родился при помощи кесарева сечения, и рубец на матке состоятельный, больше 1-1,5 мм и ближе к 2 мм.
2. Малыш не больше 4 кг.
3. Роды самостоятельно начались и идеально продолжаются.

Состоятельность рубца на матке можно определить по нескольким параметрам.

1. На УЗИ с 36-й недели условно видно проекцию рубца.
2. На МРТ с точностью определяют толщину маточного сегмента и рубца.
3. По родам, если они начались сами и прекрасно продолжаются.

Вы можете родить сами после кесарева сечения, если совпадут все перечисленные факторы. Но эти роды нельзя возбудить. И если они не начались, а срок 40-41 неделя и ничего с этим сделать невозможно, вас ждет повторное кесарево сечение.

— Действительно ли некоторые женщины воспринимают кесарево сечение как некий тренд?

— В акушерстве, как и в любой другой жизненной науке и ситуации, существует понятие моды. В 1990-е и 2000-е годы появились бизнесвумен и женщины, которым нужно было родить быстро, а также возникла возможность выбирать: партнерские роды или роды по контракту с индивидуальным подходом, кесарево сечение или естественные роды. Кроме того, все это совпало с появлением ЭКО, которое стало показателем для кесарева сечения. Считалось, что организм, который не может забеременеть сам, не может и родить. Сейчас, наоборот, мода на все естественное и природное, в том числе на естественные роды.

Есть ли у женщины юридическое и моральное право выбора кесарева сечения? Да, если:

• это роды по контракту;
• возраст 40+;
• первые роды были калечащими для малыша;
• мама пережила глубочайшие или плохо заживающие разрывы;
• мама или ребенок получили травму и долго лечились.

Глобально женщина всегда имеет право на кесарево сечение, но если для этого нет объективных показаний, мы будем пытаться ее отговорить. Нет ничего хуже, чем идти против природы. Решение должно быть взвешенным, и его нужно обсуждать только с врачом. Страх есть у всех, но это дело поправимое. Другое дело, когда существуют обоснованные показания к кесареву сечению.